「2026년 영세·소규모 사업장 노동자 건강검진비 지원사업」 참여신청서
성명				주민등록 번호	-
주소
연락처	010			이메일	@
소속 사업장명				상시 근로자 수	명
※ 대상자로 선정된 후, 협약 의료기관 검진 프로그램 목록을 이메일로 보내드리니 이메일 주소를 정확하게 기재하시기 바랍니다.
1. 지원 자격 확인(해당 여부 체크) □ 신청인이 소속된 사업장은 사업자등록증명 기준 개업 후 2년 이상 운영 중입니다. □ 신청인이 소속된 사업장은 상시 근로자 수가 10인 미만임을 확인하며, 상시 근로자 수 확인을 위하여 필요 시 행정기관이 사업장에 관련 자료를 요청하는 것에 동의합니다. □ 신청인은 김포시에 소재한 사업장에서 1년 이상 재직하고 있습니다. □ 신청인은 사업장의 대표자 또는 대표자의 배우자, 부모, 자녀가 아닙니다. □ 신청인은 현재 국세 또는 지방세 체납 사실이 없습니다. □ 신청인은 허위 또는 부정한 방법으로 신청, 지원받은 사실이 확인되는 경우 지원금 환수 및 향후 사업 참여 제한 조치에 따르겠습니다. 2. 건강검진 관련 안내 확인(해당 여부 체크) □ 협약 의료기관에서 건강검진을 받아야 함을 확인하였습니다. □ 지원되는 검진비(20만 원) 외 추가 발생 비용은 본인이 부담함을 확인하였습니다. □ 대상자로 선정된 후 지정 기간 내 예약을 하지 않거나 검진을 받지 않는 경우, 지원대상에서 제외될 수 있음을 확인하였습니다. 본인은 공고문의 내용을 충분히 숙지하고 「2026년 김포시 영세·소규모 사업장 노동자 건강검진비 지원사업」의 참여를 신청하며, 신청 및 제출 자료의 내용이 사실임을 서약합니다. 2026년 4월 일 신청인: ( 서명 또는 인 ) 김포시장 귀하

서식	참여신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

김포시는 2026년 김포시 영세·소규모 사업장 노동자 건강검진비 지원사업의 참여 신청 접수, 신청자 자격 확인 및 사업 운영을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조 및 제24조의2에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 충분히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집□이용 동의

수집항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 사업장명, 재직여부, 납세여부, 가족관계정보	사업 참여 신청 접수, 지원 신청자 자격 확인, 대상자 선정 및 사업 운영	사업 종료 후 5년 (보조금 사업 관리를 위한 보존)

※ 위 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부하는 경우 본 사업 참여 신청 및 대상자 선정이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는 데 동의하십니까? (동의여부 체크, 성명 기재, 서명 또는 날인)

□ 동의함	(서명 또는 인)	□ 동의하지 않음	(서명 또는 인)

■ 고유식별정보 처리 동의

수집항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
주민등록번호	본인 확인 및 참여 자격 검증	사업 종료 후 5년 (보조금 사업 관리를 위한 보존)

※ 고유식별정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부하는 경우 본인 확인 및 사업 참여 신청이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 데 동의하십니까? (동의여부 체크, 성명 기재, 서명 또는 날인)

□ 동의함	(서명 또는 인)	□ 동의하지 않음	(서명 또는 인)

■ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
협약 의료기관	성명, 연락처, 주민등록번호, 이메일	건강검진 예약 및 대상자 확인	사업 종료 후 5년
경기도일자리재단 및 통합접수시스템 운영사	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 사업장명, 재직여부, 납세여부, 가족관계정보	신청 접수 시스템 이용	사업 종료 후 5년

※ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부하는 경우 사업 참여 신청이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까? (동의여부 체크, 성명 기재, 서명 또는 날인)

□ 동의함	(서명 또는 인)	□ 동의하지 않음	(서명 또는 인)

본인은 위 내용을 충분히 이해하였으며, 「2026년 김포시 영세·소규모 사업장 노동자 건강검진비 지원사업」 참여를 위하여 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2026년  4월       일

신청인:                    ( 서명 또는 인 )

김포시장 귀하